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指南更新:急性透析导管相关感染的预防

编辑:北京禹杰联合商贸有限公司时间:2019-01-04

        在重症监护室(ICU)里,急性肾损伤肾脏替代治疗(RRT)的血管通路通常是一个大孔的双腔管路(称为透析导管,DC)插入中心静脉中。感染是这些导管存在的重要并发症。导管相关性感染(CRI)可通过定植菌诊断(导管尖端培养菌群量103 菌落形成单位),并可分类到无血行感染的导管相关性脓毒血症(定植菌阳性的感染)和导管相关性血行感染(CRBSI)。每1000个透析导管天天中彩票日就有1-4个CRBSI感染。

天天中彩票        DC感染数据和ICU预防策略不能直接从慢性透析文献推测出来。事实上,ICU和透析中心应用的RRT因人数不同、形式、导管类型和持续时间而不同。简单的说,标准的中心静脉置管(CVC)流行病学数据不能自动转化成DCs。DCs设计上不同于CVCs(更大直径的双腔)、应用上(通过其管腔的血流频繁的切断)和插入位置(不能用锁骨下的位置)。

 

         隧道式导管,代表性应用于长期透析病人和已知降低CRBSI发生率,很少用于ICU。事实上,这种导管置入需要专业技术、耗时更长,置入失败和并发症发生率高。然而,隧道式DC在需要做RRT的危重症患者可以代表被认为需要很长一段时间。

        肝素覆盖的导管公认为可以预防纤维蛋白原积聚从而形成被膜生成。这种覆盖的DCs与隧道式DCs相比,可以降低可慢性透析病人CRBSI的发生率;然而,他们的有效性在ICU还未检测。

 

天天中彩票        抗菌剂覆盖的CVCs与定植菌和CRBSI发生有关,尤其是覆盖米诺环素-利福平的CVCs。一项单一随机对照研究(RCT)评估了AKI病人应用米诺环素-利福平覆盖的DCs。这项研究由于效力不足(对照组只有一例CRBSI),不能真实CRBSI和DC定植比例不同而以失败告终。

 

        右颈内静脉是DC植入首选位置。操作相当简单,可直接置入右心房,感染风险低。然而,大量例子表明这个位置不容易找到,最新研究证实股静脉安全性好。一项RENAL亚试验中,股静脉在67%的病人中作为第一位置穿刺并且足以胜任RRT治疗。这种置入与定植菌感染比例相关,这与非肥胖型病人颈内静脉穿刺相似。一项最新队列研究中,早期或长期股静脉置入不会影响定植菌感染的几率。为保护静脉工作,锁骨下静脉导管置入应保留为DC的最后一招了。     

 

        常规标志方法超声引导行CVC和DC的优势已明确和推荐。超声引导与导管插入、更高成功率和手工操作并发症更低有关。超声引导降低了颈静脉CVC植入的CRBSI发生率。

 

        现存导管导丝更换的安全性在近两项研究中已被证实。两项研究均报告了细菌定植或感染的相似风险,不论DC植入是导丝替换还是重新穿刺。导丝替换与DC故障发生的风险更高有关。

 

        管理近期文献聚焦在皮肤清洁、连接、封管和敷料上。       

        穿着氯己定浸染的一次性衣物每日洗浴对于ICU护理相关感染包括CRI无影响。

 

        在ICU,导管植入前应用2%氯己定-乙醇对皮肤抗菌,与聚维酮-碘酒-乙醇相比,其可降低导管感染率。包括在内的588例DCs,氯己定-酒精的优势尤其重要。

 

        连接步骤必须与氯己定和乙醇预冲过的CVC管路一致。将密封帽加到导管双腔上的新的连接器用于最大程度限制空气和细菌进入管内。避免污染这种高于标准帽的优势已经再体外被证实。减低CRI的潜力在ICU还未评估,而在慢性透析患者中却得出矛盾结果。

 

        双腔被盖帽或者闲置时,必须解决死腔问题。肝素冲管被广泛应用,但是容易发生并发症,其他选择也正在评估。慢性透析病人管理研究已证实,柠檬酸盐封管可能与血栓感染并发症发生率低有关,尤其是与抗菌性有关。在ICU缺乏可靠数据。一项大型多中心RCT不能证明2分钟乙醇优于0。9%生理盐水。一项小RCT(78例患者),柠檬酸封管与导管相关性并发症减少有关,但与盐水封管发生感染比率相似。一项大型非随机研究(595例患者),与肝素或盐水封管相比,柠檬酸盐封管有更低定植菌比率和CRBSI。VERROU-REA试验结果因此被热切期盼。

 

        DCs的敷料应用是一个重要环节。降低导管位置能见度的氯己定浸润敷料可以减低ICU病人的CVC感染和CRBSI,但在慢性透析的病人应用上存在矛盾结果。慢性透析单元应用氯己定浸润透明辅料报道过可降低dc感染。然而,没有研究评价过氯己定浸润敷料在ICU内DC相关感染的效果。包含洗必泰-葡萄糖的新半透明薄膜式敷料显示与非透明敷料在(抑制)体外临床相关微生物方面同样有效。                                     

        预防ICU内CRI的方法不能直接从慢性透析病人或带标准CVCs病人的研究中推测。近期研究已证实DC可经股静脉插入,并且必须用到超声引导DC植入及2%洗必泰-酒精消毒皮肤。需要更多研究确定ICU内新材料设备的作用。

 

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